Formulir Pendaftaran Keanggotaan

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN

Silakan lengkapi formulir berikut dengan data yang benar dan lengkap. Informasi yang Anda berikan akan digunakan untuk keperluan administrasi dan komunikasi terkait kegiatan ini. Seluruh data akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan dibagikan kepada pihak lain tanpa persetujuan Anda. (Please complete the form below with accurate and complete information. The information provided will be used for administrative and communication purposes related to this event. All data will be kept confidential and will not be shared with any third party without your consent).

Nama Perusahaan (Company Name)

Alamat Kantor (Office Address)

Alamat Pabrik (Factory Address)

Telepon/Fax (Phone/Fax)

Telepon Perusahaan (Company Phone Number)

Situs (Website)

Opsional — tuliskan tidak ada jika tidak memiliki website. “Optional — write ‘Not available’ if there is no website

Direktur Utama (President Director)

No. HP (Phone Number)

No. HP Direktur Utama. President Director Phone Number.

Email PIC (penerima informasi & permintaan data). PIC email (for receiving information and data requests).

Yang dapat dihubungi (PIC)

Nama PIC Perusahaan. Company Representative Name.

Jabatan (Position)

Jabatan PIC. Contact Person’s Job Title.

No. HP (Phone Number)

No. HP PIC. Company Representative Phone Number.

Email PIC. Company Representative Email.

NPWP (Tax Number)

IUI/SIUP (Industry/Trade Licence Number)

TDP (Company Registration Number)

Akta Pendirian (Articles of association)

SK Mentri Kehakiman (Approval from Ministry of Justice)

Modal Usaha (Venture Capital (IDR/USD))

Kurs USD 16.000

Kapasitas produksi/tahun (Production capacity/year)

Yang terpasang (Installed)

Kapasitas produksi/tahun (Production capacity/year)

Yang terpakai (used)

Total penjualan per tahun (Total sales per year)

Lokal (Domestic)

Total penjualan per tahun (Total sales per year)

Ekspor (Export)

Total penjualan per tahun (Total sales per year)

Negara Tujuan (Destination Country)

Jumlah Karyawan (Total Employee)

Sebutkan Jenis Produk Yang Dijual (Mention the Types of Products Sold)

Penjualan/Tahun (Sale/Year)

Keterangan Produk (Products Descripstion)

Akta (type penjualan

Pernyataan dan Kesanggupan (Declaration and Undertaking)

Saya, mewakili perusahaan tersebut setuju untuk mentaati syarat-syarat keanggotaan yang ditetapkan APCI. Pelanggaraan terhadap syarat-syarat tersebut dapat mengakibatkan pencabutan keanggotaan. (On behalf of the company, I agree to abide by APCI’s membership terms and conditions. Any breach may result in termination of membership).

Tanggal (Date)

Tanda Tangan (ketik nama lengkap sebagai persetujuan) (Signature (type your full name as confirmation))

Dengan mengetik nama lengkap, Anda dianggap telah menyetujui Pernyataan dan Kesanggupan di atas. (By typing your full name, you are deemed to have agreed to the Declaration and Undertaking above).